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中国医学教育:八大亟需关注的系统性问题及其解决办法
2021年10月09日 09:52  “饶议科学”公众号  饶毅  浏览:

从长远和大局来说,全国人民健康水平的决定性因素之一是医学教育;医学教育的质量决定医疗的质量;医学教育,也是生物医药产业的基石。建立现代化的医学教育,是改善人民健康、加快国家发展的必不可少的环节。

一百多年来,我国建立了全套的医学教育体系,促进了我国医疗质量的提高。近四十年,我国对医学教育的重视虽然低于对综合大学生物学教育的重视,但也在逐渐改进。目前中国医学教育,既为人们关注,又缺乏明确提出的问题、以及解决问题的办法。这与医生的埋头日常工作、不热衷提出总体问题的文化密切相关,也与中国文化视医学为补充性服务、体制长期不积极吸收医生和医学方面的反馈有关。

不能完全排除这样的危险:疫情过后,一切复原,在疫情中发现的不足,并未解决。而长期存在的问题,也继续如疫前一样,改变很慢、或阙如。

试以简要的方式提问,以便严肃思考和认真讨论。

一、教育管理

中国的教育体制,将医学教育纳入教育部体系后,对医学教育没有稳定的管理体制。医学教育方向、模式、评价不时出现为医学界所诟病的一些问题,有些成为老生常谈,经久不改。

目前医学教育管理,人治的随意性比较大。医学教育界和医疗界经常认为医学专家在教育系统缺乏话语权,医学教育政策出现明显外行和不妥也没有合适的反馈渠道,得不到有效处理。

教育部应该设立医学教育司,成为常设的机构,由懂医学和医学教育的人组成,在医学教育专家咨询委员会的指导下,专门统筹全国医学教育,制定和监督执行能够相对稳定的政策。

二、医疗管理

国家和各地的卫健委、以及医管局应该只管理医疗,而不对医院和医生提出研究论文的要求。

医学院附属医院对研究有要求,对一部分教授研究有要求,是合理的。但应该由医学院及其附属医院制定合理的规则。 而不附属于医学院的医院,一般不宜要求医院和医生进行研究。可以在医生有能力和时间的情况下,由医生自主决定。但是,很多地方的卫健委和医管局因为医院排名等因素,要求一般医院及其医生有研究、有论文。这种做法不合适。它经常适得其反,不仅低劣论文直接影响诚信,而且影响医生对病人的服务工作。

三、医学发展

医学的发展,最关键的是医学科学的发展。医学科学的发展,需要建立全国性的、长期的医学研究体系。

美国有国立健康研究院(NIH),英国有医学基金会(MRC),法国、加拿大都有医学研究专门体系。

我国对医学研究不够重视,甚至对生物学研究的重视长期超过对医学研究的重视,与国际上医学重视程度高于生物学相反。

美国的NIH经费远远高于其自然科学基金(NSF),而中国的医学研究只是中国国家自然科学基金的一部分。中国的科技部投入医学的经费,迄今也低于投入生物学的经费。中国农业部的研究经费多于中国卫健委的研究经费,而美国NIH的经费远远高于美国农业部的研究经费。

长期以来,我国认为医学是对人修修补补的服务工作,看不见医学研究已经成为世界新兴产业的支柱。 美国旧金山湾区,不仅是电子和信息工业的支柱,也是全世界生物技术产业的发源地。而现代生物技术的起源,归功于旧金山加州大学医学院生物化学系的Herbert Boyer和斯坦福大学医学院微生物系的Stanley Cohen发明通用的基因工程技术(重组DNA技术)。他们都是医学院的教授,在NIH支持下进行研究。

我国人口众多,疾病和健康因素不可能长期完全依赖国外的研究和数据。依赖和跟踪型的领域,也难以承担产业领先的重任。建立以国家医学科学基金会为核心的医学研究专门支持体系,是提高我国医疗水平、促进我国医药产业的必要组分。

四、院校关系

全世界的医学院一般都有自己的附属医院。 医学院和附属医院相得益彰。医学院需要有教学医院,医学院的教授、研究、交流、合作可以促进医疗质量的改善。

高质量的医生,如果只关心医疗,无需到附属医院工作。实际上,世界上大部分附属医院的医生,收入不如少数独立行医、只行医不教学科研的人。 高质量的医生,到附属医院工作,是因为他们大多数不愿意只做医疗服务,而不做教学和科研。他们中的多数希望做对世界有影响的科学家、教书育人的教授。 所以,一般来说,附属医院质量都高于非附属医院、高于独立行医执业者。

中国的医学教育体系,除了学制,绝大多数都是承接了美国的医学教育体系。但是,美国早已解决的医学院与附属医院关系问题,在中国长期没有得到妥当的解决。

美国的附属医院,不仅由医学院任命其关键岗位、决定教授系列职称,而且给医学院付费。没有清晰合约的,不能成为附属医院。保证了医学院对医院的领导,也保证了医学院与附属医院的互惠关系。

如果医院不愿意附属于医学院,可以独立。独立的医院认为自己有教学能力的,也可以像有些国家建立附属于医院的医学院。

通过比较,证明是医学院领导附属医院的效果好,还是医院领导附属医学院的效果更好。

建立长期稳定和良好的医学院与附属医院关系,在中国需要从上而下的体制建设。

五、临床研究

临床医学的研究,在国际上已经进入新时期。 临床医生开展研究的机会、做出成就的可能性都比以前更高。 临床医生,可以主导临床研究,也有进行基础研究的自由。

临床队列的研究,可以是传统模式,也可以是以基因为核心的研究。精准医学研究在我国成效有限,需要大力提高。 英国BioBank迄今对五十万人的队列研究,高质量、高效率。在大多数不是病人的情况下,已经开始得到前所未有的结果,发现影响糖尿病、肥胖的重要的基因。我国的队列研究还没有跟上人民的需求,大量经费被浪费。需要有高质量、负责任的临床队列研究。

临床医生主导和参与研究,大有可为。

六、基础研究

医学院的基础研究,不仅影响人类健康,而且长期是医学院及其附属医院获得声誉的重要(甚至最重要)组分。

我曾经工作过十年的华盛顿大学医学院,其十几个诺贝尔奖得主大多数是基础医学研究获奖。但这样的医学院,自然会集中临床医学的高质量研究者,因为他们与基础医学研究者惺惺相惜。这样的医学院也会有一流的临床研究,在脑成像、阿兹海默诊断标准、前列腺癌的检测等诸多方面。

本来应该在基础医学系科的研究,现在在我国常常在大学校本部的生物系进行。而生物系背景的研究者,普遍不清楚疾病谱,不仅不清楚我国的疾病谱,就是人类的疾病谱也不清楚,常常按照媒体的热而集中做癌症、和媒体报道的疾病,而忽视可能是更常见,对人民健康影响更大的疾病。

在医学院的基础医学系科进行基础医学研究,有很大的发挥的可能性。

七、公卫的可持续高质量

公共卫生的重要性,现在已经无人否认,不再被认为是过去的、平穷的问题。 病毒性疾病,不仅难以控制,而且种类繁多。但是,公卫的防疫问题,一般是紧急问题,平时如果缺乏“战情”,不仅难以高薪长期支持“无事”期间公卫人员,而且难以说服很多优秀学生主修公卫专业。

公卫教育应该既教防疫,也需要加强分子生物学、人类遗传学。后者可以成为发明和应用检测病毒和其他病原体核酸的基础,也可以是检测相对“富贵”疾病的方法。高血压、脑血管、糖尿病、癌症等多种疾病,都可以用分子生物学进行检测、监测。防疫需要国家和纳税人的经常补贴,负担可能很承重,而如果有人群的自发疾病监测需求,一套核酸检测同时解决防疫问题和人群健康需求,可能相辅相成。 公卫的分子生物学和人类遗传学教育加强后,平时不仅监测可能的传染病和重大常规慢病,而且可能带动医院进行精准医学研究、参与大队列研究。

公卫的就业前景广阔后,生源才能改善,公卫的高质量队伍才能进入可持续模式。

八、药学教育

中国的药学院不宜模仿美国的药学院,后者以培养药剂师为主要目标,有些药学院甚至唯一目标是药剂师。

中国的药学,可以全面培养从研发、质控、推广到市场和国家监管的药物产业和监管人才,成为中国药物工业的支柱。中国药学,不必局限于传统药物,而可以包括现代治疗中除器械之外的、需要各种化学分子(从小分子、到大分子、到基因治疗等)的广义药物。

通过中国特有的药学培养体系,为中国的生物医药产业赶上和超过目前世界先进水平,提供坚实的基础。

结语

以上问题可能不够全面,办法也不一定都对。一定还有更多值得讨论的问题,有更好的解决办法。这些问题大多数不是一所医学院自身能够解决的,而是系统性的问题,需要统筹、需要政策性的解决。

如果在全国关注医学的今天,不提出问题,不提出解决办法,甚至不讨论问题和办法,可能不仅错过历史机遇,更对不起全国人民。

(本文有删节。)



 

 

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